Hernia nuclei pulposi

Hernia nuclei pulposi ook wel rughernia of hernia van de tussenwervelschijf), in de geneeskunde ook vaak afgekort tot HNP, is een aandoening van de rug waarbij de tussenwervelschijf uitstulpt. Hierbij kunnen zenuwen bekneld raken, waarbij ernstige pijn kan ontstaan, of zelfs uitval van de zenuw, resulterend in spierfunctieverlies (bijvoorbeeld onvermogen de voet naar de scheen toe te trekken) of een 'doof' gevoel

De wervelkolom bestaat uit wervels en tussenwervelschijven. De wervels rusten ten dele op de plaats van de gewrichtsvlakjes aan de bogen op elkaar, terwijl er tussen de wervellichamen kraakbenige tussenwervelschijven zitten, die elastisch een stoot of druk opvangen en de bewegingsmogelijkheid van de ruggegraat vergroten. Deze schijven die afhandelijk van hun gehalte aan water dikker of dunner zijn, doen dus in zekere mate dienst als stootkussens. In deze schijven bevindt zich een geleiachtige kern, de nucleus pulposus.

Door een sterk apparaat van pezen en kapsels worden de onderdelen van de wervelkolom in de juiste stand gefixeerd en wordt er voor gezorgd, dat behalve de normale beweeglijkheid van de wervelkolom over de gehele lengte, geen sterke standverandering tussen twee wervels mogelijk is, hetgeen aanleiding zou geven tot verwonding of irritatie van het door de wervelgaten lopende ruggemerg of van de segmentsgewijs uittredende zenuwwortels.

Door beschadiging van het sterke kapsel (meestal ten gevolge van een aangeboren zwakte van deze pezen en soms tengevolge van een verwonding) ontstaan openingen waardoor de nucleus pulposis uitpuilen kan, hetgeen drukverschijnselen veroorzaakt van de tussen de wervellichamen uittredende zenuwen.

Symptomen :

• Neuralgieachtige pijnen (zenuwpijn, Iemand met neuralgie heeft pijn in het gebied van een gevoelszenuw en/of op de plaats waar deze naar toe loopt. Deze pijn kan brandend, kloppend of stekend zijn en chronisch zijn of optreden in de vorm van pijnaanvallen)
• (Wortel) Prikkelingsverschijnselen
• Uitvalsverschijnselen
• Meestal pijn in de rug
• de pijn wordt erger als er aan de betreffende zenuw getrokken wordt, b.v. door het op de rug liggend gestrekt optillen van het betrokken been
• het wordt vaak erger bij Hoesten, Niezen en/of Persen (HNP)

De diagnose is soms moeilijk te stellen. Behalve door zekere klachten van de patiënt vindt de arts bepaalde afwijkingen aan de zenuwen en drukpijn in het verloop daarvan. Bovendien is de wervelkolom op de bepaalde plaats minder bewegelijk en op de röntgenfoto zijn vaak afwijkingen te zien. De diagnose kan vrijwel met zekerheid worden gesteld door een MRI scan(Magnetic Resonance Imaging), een techniek die de het CT scan en de caudagrafie vrijwel volledig heeft verdrongen.

De meeste gevallen van HNP worden, net als de meeste andere soorten lage rugpijn, vanzelf beter door het laten verstrijken van tijd. Het houden van bedrust wordt niet aangeraden; soms kan de patiënt echt niet anders maar de genezing wordt er eerder door vertraagd dan bespoedigd; dit is in vergelijkend wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Algemeen wordt aanbevolen pijnstillers te nemen en daarnaast zoveel mogelijk actief te blijven maar geen activiteiten langdurig te doen. Dat houdt in geregeld afwisselen van de lichaamshouding tussen liggen, staan, zitten, en lopen. Niet zwaar tillen en voorzichtig bukken. De normale werkzaamheden proberen geleidelijk te hervatten in de loop van een of enkele weken. Hierbij liever uitgaan van een vast, tijdsgebonden schema dan te wachten tot men pijnvrij wordt of stoppen met bewegen als men pijn krijgt: dit is niet verstandig; er ontstaat snel een vicieuze cirkel met spierpijn, gespannen spieren en bewegingsangst. Fysiotherapie heeft in het acute stadium geen bewezen nut. Bij de behandeling later en de preventie van een volgende episode ligt dit anders. Met name een goede conditie van de spieren van de wervelkolom en de buikspieren werken dan preventief.

Behandeling :

Ingeval de klachten lang duren (langer dan ca. 6 weken) kan worden besloten tot operatief ingrijpen. Dit is meestal niet nodig; afhankelijk van het land waarin de lijder woont is de kans op een operatie ongeveer 3% (Schotland) tot 20% (VS) procent (in Nederland ongeveer 5 a 6 %). Kijkt men op langere termijn (>1 jaar), dan verschillen de resultaten niet significant tussen landen waar men spoedig of landen waar men laat opereert. De patiënt heeft echter vaak (onterecht) het idee dat operatie een wondermiddel is en dringt er vaak sterk op aan te worden geopereerd. Frappant detail is dat operaties bij rokers eerder nodig blijken, en slechtere resultaten geven dan bij niet-rokers. De absolute operatie-indicatie is indien er verlammingsverschijnselen ontstaan. Het uitvallen van de sluitspieren (caudasyndroom) is bijna altijd reden voor een spoedoperatie. De relatieve operatie-indicatie is indien er zoveel pijn bestaat dat de patiënt niet meer goed kan functioneren. Een herniaoperatie wordt altijd onder narcose of onder spinale anesthesie (alleen verdoving van de lendenwervelkolom en de benen via een prik in de rug) uitgevoerd, waarbij de patiënt op de buik of in knie-elleboog houding ligt.

Tegenwoordig is het ook in Nederland mogelijk om via de in de Alpha Kliniek in München ontwikkelde methode, de endoscopische operatie van een hernia via de zijkant (via het foramen) onder plaatselijke verdoving in dagbehandeling te ondergaan. Deze methode wordt de Percutane Transforaminale Endoscopische Discectomie (P.T.E.D.) genoemd. Hierbij wordt door een kleine opening van 8 mm de hernia verwijderd en kan de patiënt enkele uren na de ingreep weer lopend en in negen van de tien gevallen zonder pijn in het been de kliniek weer verlaten. Omdat er door een kleine incisie (snede) via de zijkant wordt geopereerd is het herstel sneller en de kans op ontwikkeling van littekenweefsel kleiner. Omdat bij deze ingreep via de zijkant wordt geopereerd is deze methode ook heel erg geschikt bij recidief hernia's (hernia's ontstaan op de zelfde plaats waar vroeger al eens van achteren werd geopereerd en waarbij vaak littekenweefsel is ontstaan die een tweede ingreep technisch moeilijker maakt en risicorijker is. Ook biedt deze methode voordelen voor patiënten met een slechtere gezondheid omdat de belasting voor bij voorbeeld het hart geringer is.

De enige plek in Nederland waar zonder wachtlijsten via de bovengenoemde PTED techniek geopereerd wordt is in Rugkliniek Iprenburg te Heerenveen. Met behulp van een ingevuld pijnformulier en een kopie van een MRI verslag kan in de meeste gevallen een diagnose worden gesteld en zal per internet een advies worden gegegeven. Dit advies is kosteloos bij rugkliniek Iprenburg. Andere therapieën kunnen zijn het benaderen van de tussenwervelschijf via een naald (de zogenaamde chemonucleolyse die in Nederland sinds enkele jaren niet meer mogelijk is), of de microtube methode, ook een ingreep via de achterste benadening. Operatief ingrijpen wordt vrijwel altijd gevolgd door fysiotherapie, er op gericht de patiënt weer volledig te mobiliseren.